IVF bij HIV geïnfecteerden

Dit artikel analyseert een situatie waarin een seropositief stel om IVF vraagt.
De schrijvers pleiten voor het principe dat het toekomstige kind een redelijke kans op een leven met een redelijke levenskwaliteit moet hebben.
Dit principe zou door de beroepsgroep uitgewerkt moeten worden in een protocol.
2006 Ineke Bolt en Martin Buijsen
Een HIV seropositief paar verzoekt om IVF
(TGE jaargang 16, nr. 4)

Verblijfsstatus bepaalt noodzaak van medische zorg

Heeft de patiënt nu wel of geen medische zorg nodig? Is die zorg noodzakelijk? Minister Hoogervorst (VWS) vindt dat de verblijfsstatus van de patiënt invloed daarop invloed heeft. Wat bij een patiënt mét geldige papieren noodzakelijk zorg is, hoeft bij een illegaal in Nederland verblijvende patiënt géén noodzakelijke zorg te zijn.
Volgens artsen van de Johannes Wier Stichting is hier sprake van de schending van de mensenrechten.
17 november 2006
`Verblijfsstatus bepaalt noodzaak medische zorg'
(Medisch contact, 61 nr. 46)

Minder zorg voor onverzekerden

De Zorgverzekeringswet verplicht artsen iedereen medisch noodzakelijke zorg te verlenen. Toch doet ongeveer de helft van de artsen dat niet, blijkt uit een onderzoek van de KNMG.
Medisch noodzakelijke zorg lijkt te versmallen tot acute zorg en zorg bij levensbedreigende situaties. Dit kan schadelijk zijn voor de patiënt en de volksgezondheid.
29 september 2006 Eric van Wijlick
Onverzekerden krijgen andere zorg
(Medisch contact, 61 nr. 39)

Afzien van voeding en vocht bij dementerenden: acceptabel

Leidt het afzien van kunstmatige voeding en vocht tot veel pijn, ongemak en een pijnlijke dood?
In 32 verschillende verpleeghuizen is bij 178 patiënten onderzoek gedaan naar het comfort bij patiënten vanaf de dag dat er gestopt werd met kunstmatige voeding en vocht.
Het welbevinden van de patiënten blijkt niet aangetast te worden door het afzien of staken van vocht en voeding. Dit onderzoek is echter beperkt: het biedt geen grote zekerheid.
4 februari 2006 Pasman, Onweteaka-Philipsen, Kriegsman, Ooms, Ribbe en Van der Wal
Mate van onwelbevinden bij psychogeriatrische patiënten met vergevorderde dementie, die zelf niet of nauwelijks meer drinken of eten, bij wie in het verpleeghuis is besloten af te zien van kunstmatige toediening van voedsel en vocht
Ned Tijdschr Geneesk, 150:5)

Carin Uyl: 40.000 - 45.000 per gewonnen qualy's

Ziekenhuizen moeten beslissen of een nieuw geneesmiddel voorgeschreven kan worden aan patiënten. Daarbij worden ook de financiële aspecten onderzocht.
De onderzoeker berekent de kosten van het nieuwe middel én het aantal kwaliteitsgecorrigeerde levensjaren (QALY'S). Het gaat dan om het verschil met de kosten en het aantal QUALY'S van de oude behandeling.
Hoeveel mag een gewonnen QUALY kosten? In Nederland moet de discussie hierover nog gevoerd worden. Carin Uyl doet een voorzet: "Zelf lijkt 40.000 tot 45.000 euro per gewonnen QUALY mij heel redelijk voor ernstig zieke patiënten."
25 oktober 2005 Mariet Buddingh
'Wat zijn acceptabele kosten voor levenswinst?'
Bijzonder hoogleraar Carin Uyl mengt zich graag in discussie
(Tracer, Kwaliteitskatern)

25 weken als grens: niet juist

Het gaat te ver om bij kinderen geboren met een zwangerschapsduur van minder dan 25 weken geen behandeling te kunnen instellen. Zo een grens geeft weliswaar duidelijkheid voor de beroepsgroep en de ouders maar houdt geen rekening met de individuele verschillen.
De overlevingskansen zijn naast zwangerschapsduur ook afhankelijk van gewicht, geslacht en ras. Daarom kan bij 24 weken de overlevingskans 91% zijn en de kans op geen of een lichte handicap 64%. Als de echo van de hersenen dan ook nog geen afwijkingen laat zien, zijn de kansen nog gunstiger.
Ouders moeten bij deze kinderen veel invloed krijgen op de beslissing om wel of niet te behandelen.
27 augustus 2005 J.B. van Goudoever
25 weken als grens voor levensvatbaarheid van de vrucht: te rigide
(Ned Tijdschr Geneesk, 149: 35)

25 weken als grens: juist

Wel of geen behandeling van prematuren is afhankelijk van twee factoren: de kans op overlijden en de kans op blijvende cerebrale schade. Bij 24 weken is de kans op overleven 24% en op overleven zonder beperkingen 9%; bij 25 weken is de kans op overleven 44% en op overleven zonder beperkingen 20%.
Daarom behandelt men in Nederland in principe niet bij een zwangerschapsduur van minder dan 25 weken. Bij een duur van 25 of 26 weken is de conditie van het kind en de wens van de ouders bepalend en bij meer dan 26 weken behandelt men in principe wel.
Dit beleid is juist omdat men anders een grote meerderheid ernstig zou benadelen.
27 augustus 2005 L.A.A. Kollée
25 weken als grens voor de levensvatbaarheid van de vrucht: ethisch juist
(Ned Tijdschr Geneesk, 149: 35)

Als één van de foetussen ernstig ziek is, wat dan?

Als de ene foetus gezond is en de andere in levensgevaar dan kan dat betekenen dat men niet ingrijpt waardoor de gezonde foetus betere vooruitzichten heeft en de bedreigde foetus overlijdt.
Een zorgvuldige afweging van de belangen van alle betrokkenen kan leiden tot een abstinerend beleid. Bij een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken kan de gezonde foetus ernstig benadeeld worden met een actief beleid: prematuur geboren laten worden.
18 juni 2005 M.A. de Boer, J.C.M. van Huisseling en J. van Rosmalen
Foeto-foetaal belangenconflict bij een meerlingzwangerschap met ernstig discordante groei; ethische afweging
(Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 149, 25)

Lesbisch paar: wie van de twee?

Ethische redenen om niet te behandelen zijn vaker moeilijker uit te leggen aan het paar dan medische redenen.
Voorbeeld: een lesbisch paar met kinderwens. Bij de vrouw (39 jaar) die zwanger wil worden, blijken beide eileiders afgesloten te zijn. Daarnaast heeft ze een proteïne C deficiëntie en moet daarom bij zwangerschap antistolling gebruiken. De andere vrouw (28 jaar) wil niet zwanger worden in verband met haar carrière.
De schrijvers werken deze casus uit met de verschillende reacties uit de zaal.
juni 2005 Rommy Kosterman en Marjolein van den Boogaard
Ethische dilemma's bij behandeling van fertiliteitsproblemen
(INFO)

Reutelen moet behandeld worden

Aan de hand van een casus betoogt Erwin dat het reutelen bij terminale patiënten, het harde geluid dat ontstaat bij de ademhaling als het slijm niet opgehoest of weggeslikt wordt, behandeld moet worden ook al heeft de patiënt zelf er geen last van. Voor de nabestaanden kan het shockerend zijn.
april 2005 Erwin Kompanje
De ratel van de dood. Ethische casusanalyse in de IC-praktijk
(Critical Care, nr. 04)

Staken is niet zo zeer een ethische kwestie.

De stap van curatief naar palliatief beleid heeft veel meer te maken met andere zaken dan ethiek. De medische ethiek kent in wezen slechts vier principes: behoud van leven, niet schaden, de autonomie en rechtvaardigheid. Medisch zinloos handelen betreft de kloof tussen het maximaal haalbare en het minimaal wenselijke niveau van kwaliteit van leven. Afzien of staken van dit handelen is in deze benadering herleid tot een medisch inhoudelijke beslissing. Twee problemen: 1. het minimaal wenselijk niveau kan niet vastgesteld worden doordat de patiënt niet wilsbekwaam is; 2. de prognose is moeilijk in te schatten.
Uit onderzoek blijkt dat er veel variatie is in het toepassen van behandelbeperkingen op de IC's in de VS en Europa. In de VS is er een stijging waargenomen tussen 1987 en 1993. In Europa blijkt uit enquêtes dat regio en religie invloed hebben. Ook is bekend dat intensivisten eerder besluiten tot staken of afzien dan verwijzende specialisten.
Naast de intensivist kunnen andere betrokkenen belangrijke informatie voor de besluitvorming geven.De intensivist staat echter centraal in de besluitvorming rond het levenseinde. Communicatieve vaardigheden zijn daarbij het belangrijkst. De intensivist controleert of de informatie door de betrokkenen begrepen is en of de behandeldoelen door allen begrepen en gedragen worden. Tevens moet de intensivist de informatiestroom zorgvuldig regisseren.
De intensivist moet conflicten en misverstanden onderkennen en bespreken. Bij dreigende conflicten en misverstanden moet de intensivist extra besprekingen inlassen om te voorkomen dat de eenheid in gevaar komt. De intensivist is eindverantwoordelijk én werkt in een continu proces van communicatie met alle betrokkenen. Blijft een conflict bestaan dan kan de intensivist terugvallen op een schema waarin achtereenvolgens consulenten en de medisch-ethische commissie geraadpleegd worden. Met een transparante werkwijze moeten echter zoveel mogelijk conflicten vermeden worden.
april 2005 Van der Werf, Zijlstra, Ligtenberg, Tulleken
Beslissingen rond het levenseinde op de Intensive Care: overgang van curatieve naar palliatieve behandeling
(Ned Tijdschr Geneeskd, 149:14)

Kansloos, disproportioneel of ongewenst.

Een voorbeeld van kansloos is het mechanisch beademen van een patiënt met ernstige postanoxische encefalopathie na een reanimatie. Een voorbeeld van disproportioneel is: hoge doseringen antibiotica, bloedproducten en antihypotensiva bij een patiënt met hematologische maligniteit en multi-orgaan falen. Twee voorbeelden van ongewenst zijn: de patiënt die in een schriftelijke verklaard heeft niet mechanisch beademd te willen worden bij een cervicale dwarslaesie én het behandelen van een infectie bij een diep comateuze patiënt.
Het staken van behandeling heeft bijna altijd het doel de patiënt te laten overlijden. Familieleden hoeven in principe niet toestemming te geven voor dit besluit. Bij beslissingsonbekwame patiënten ligt de morele basis voor staken  op het grensvlak tussen weldoen en niet-schaden.
Bij "terminal weaning" is de mate van oncomfortabel zijn van primair belang. Bij het staken van antihypotentiva hoeven in het algemeen geen palliatieve maatregelen genomen te worden. Het staken van voeding en vocht is vaak een belangrijk onderdeel van de algemene beslissing de behandeling te staken. Hierbij is uitleg aan de naasten van de patiënt nodig. Sommige medicamenten moeten gestaakt worden, anderen juist niet. Standaardisatie van zorg na het staken van behandeling is essentieel.
april 2005 Erwin Kompanje Klinische ethiek in de intensive care praktijk.
Deel 4 - Het staken van behandeling
(Kritiek, jrg 23, nr 2)

Zinloos: kansloos, disproportioneel of ongewenst?

Het zinloze van het handelen kan ingevuld worden als kansloos, in de zin van effectloos of onwerkzaam. Het medische handelen kan ook zinloos zijn in de zin dat het disproportioneel is. Tenslotte kan het handelen zinloos zijn omdat het ongewenst is.
Belangrijk is precies te omschrijven wat men bij een bepaalde patiënt onder een beslissing, zoals DNR, verstaat.
maart 2005 Erwin Kompanje Klinische ethiek in de intensive care praktijk.
Deel 3 - Het afzien van behandeling (Kritiek, jrg 23, nr 1)

Van cure naar care

Onder andere door de vergrijzing moet niet op genezing gerichte zorg steeds meer aandacht krijgen. Intensivisten en ic-verpleegkundigen kunnen elkaar hierbij aanvullen. De kwaliteit van de niet-curatieve zorg kan vaak beter. Met name bij de beslissingsonbekwame patiënten kunnen pijn, angst en benauwdheid onderbehandeld worden.
Het niet (meer) starten of staken van behandelen, de verschuiving van `cure' naar `comfort', komt ter sprake zodra het behandelen zinloos is: effectloos, disproportioneel of ongewenst. Het verschil tussen het afzien van behandelen en het staken van behandelen is psychologisch en emotioneel, maar niet ethisch.
Algemene principes bij afzien of staken zijn: 1. De dood wordt veroorzaakt door de onderliggende aandoening; 2. de beslissing is op de ic vrijwel altijd een medische beslissing; 3. toediening van opiaten en seditiva met de intentie het lijden te verminderen en niet het sterven te versnellen is moreel juist; 4. toediening alleen om de dood te bespoedigen is niet aanvaardbaar, euthanasie uitgezonderd; 5. ethisch gezien komt afzien en staken op het zelfde neer; 6. men kan afzien van ene behandeling en de andere behandeling starten of voortzetten; 7. bij het staken van een invasieve handeling worden in principe verdere invasieve handelingen ook gestaakt.
december 2004 Erwin Kompanje Klinische ethiek in de intensive care praktijk.
Deel 2 - Beslissen tot niet-curatieve intensive care-zorg: een inleiding
(Kritiek, jrg 22, nr 6)

Wie bepaalt kwaliteit van leven?

Alleen de patiënt, diens naaste of vertegenwoordiger, zelf kan bepalen welke waarde hij toekent aan de kwaliteit van leven.
augustus 1999 werkgroep beroepscode verpleging VU ziekenhuis
Beroepscode voor de verpleging 1.3

Leefwijze van de patiënt speelt geen rol

Iedere patiënt heeft recht op verpleging. De leefwijze speelt hierin geen rol.
augustus 1999 werkgroep beroepscode verpleging VU ziekenhuis
Beroepscode voor de verpleging 1.1