Alleen voor patiënten die doorgestuurd worden vanuit de volgende klinieken: Medisch Centrum Alkmaar, Flevoziekenhuis Almere, Tergooiziekenhuis Blaricum, St. Lucas- Andreas Ziekenhuis, Westfries Gasthuis, Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk.
Om U aan te melden vult u onderstaand formulier in en klikt u op de "verzenden" knop onderaan de pagina. Het VUmc registratienummer van u en uw partner ontvangt u per e-mail. Met ster (*) germarkeerde velden zijn verplicht om in te invullen.
Let op: Controleert u a.u.b. de gegevens op juistheid voor u het formulier verzendt. Wij wijzen u er op dat e-mail verkeer niet 100% veilig is! De gegevens gaan per e-mail over het openbare internet. Het VUmc kan de privacy van deze gegevens niet waarborgen (het is vergelijkbaar met het sturen van een ansichtkaart).