Vanaf 1 juli 2010 wordt geen conventioneel chromosoomonderzoek meer uitgevoerd bij aanvragen voor patiënten met MCA/MR.
Vanaf 1 juli 2010 biedt de afdeling klinische genetica van het VUmc voor patiënten met mentale retardatie en/of meerdere aangeboren afwijkingen array-CGH onderzoek als test van eerste keus aan. Er is voor deze techniek gekozen omdat array-CGH een veel hogere resolutie heeft waardoor bij meer patiënten een pathogene chromosomale afwijking opgespoord kan worden. Ook de (bekende) microdeletie syndromen worden met deze techniek gediagnosticeerd. Voor sommige indicaties blijft microscopisch chromosomenonderzoek de voorkeur houden.
Details Array-CGH diagnostiek:
Van oudsher is chromosoomonderzoek een belangrijke diagnostische test bij patiënten met meerdere congenitale afwijkingen en/of mentale retardatie (MCA/MR). Door de microscoop kunnen numerieke en structurele chromosoomafwijkingen zoals deleties en duplicaties worden vastgesteld. Met microscopisch chromosoomonderzoek wordt bij ongeveer 10% van de MCA/MR patiënten een pathogene afwijking gevonden. Daarnaast wordt met gericht MLPA onderzoek bij 3,5 % een pathogene afwijking gevonden. Een beperking van microscopisch chromosoomonderzoek is de lage resolutie. Immers alleen microscopisch (1000x vergroot) zichtbare afwijkingen worden opgespoord; kleinere zgn. submicroscopische deleties en duplicaties blijven onopgemerkt.
De array-CGH techniek biedt chromosomale diagnostiek met een zeer hoge resolutie (ruim honderd keer hoger dan bij microscopisch onderzoek). Bij array-CGH wordt het DNA van een patiënt vergeleken met dat van gezonde personen. Verspreid over het hele genoom worden hiervoor meer dan 180.000 meetpunten (kleine stukjes DNA = oligonucleotiden) bekeken. Door het vergelijken van gelabeld DNA van een patiënt met gelabeld DNA van gezonde personen kan voor elke oligonucleotide bepaald worden of bij de patiënt het normale aantal van twee kopieën aanwezig is, één kopie te weinig (bij een deletie) of één kopie te veel (bij een duplicatie). Van elke oligonucleotide is de positie op het chromosoom precies bekend; daarom kan nauwkeurig aangegeven worden welke genen er in het gebied liggen dat gedeleteerd of gedupliceerd is. Onze ervaring is nu al dat door de hogere resolutie van de array-CGH bij ongeveer 20% van de MCA/MR patiënten pathogene chromosoomafwijkingen gevonden worden.
Array CGH detecteert natuurlijk niet alle afwijkingen. Allereerst, de resolutie waarmee wij het genoom momenteel analyseren is gemiddeld 75 kb, wat betekent dat afwijkingen groter dan 75.000 basenparen worden gedetecteerd. Er zijn echter nog steeds afwijkingen, namelijk afwijkingen kleiner dan 75.000 basenparen, die we niet kunnen detecteren met de huidige array.
Ten tweede is een chromosomaal mozaïcisme waarbij een cellijn met afwijkend chromosoompatroon in minder dan 20% van de cellen voorkomt, niet detecteerbaar. Tenslotte zijn chromosoomveranderingen waarbij geen materiaal is gedeleteerd of gedupliceerd, zoals bij gebalanceerde translocaties of inversies, niet detecteerbaar. Meestal is er in dit geval echter geen verband tussen de chromosoomafwijkingen en de klinische verschijnselen van het kind.
De uitslagtermijn van het array-CGH onderzoek bedraagt momenteel ongeveer 4-6 maanden. Voor pasgeborenen jonger dan een maand hanteren we 6-8 weken. Bij (andere) spoedindicaties kan in overleg met de klinisch (cyto-) geneticus een kortere uitslagtermijn worden afgesproken dan de reguliere 4 maanden.
Er zijn enkele uitzonderingen waarbij wèl conventioneel chromosoomonderzoek wordt uitgevoerd:
1. Bij pasgeborenen met verdenking Down syndroom, trisomie 13 of 18 blijft de huidige gang van zaken gehandhaafd en zal er met spoed microscopisch chromosoomonderzoek worden uitgevoerd. Telefonische aanmelding is hiervoor noodzakelijk, zodat de uitslagtermijn in overleg kan worden vastgesteld. In de regel is deze uitslagtermijn 3 dagen. Voor dit onderzoek is 5 ml heparine bloed nodig (min 2 ml bij pasgeborenen). Bij een normale uitslag van een spoed chromosoomonderzoek kan, eveneens in overleg, besloten worden om als vervolgonderzoek array-CGH uit te voeren.
2. Bij verdenking op een specifiek syndroom zoals bijvoorbeeld het 22q11-microdeletiesyndroom of het Williams syndroom wordt MLPA analyse verricht. Voor dit onderzoek is 2 x 6-7 ml (bij pasgeborenen 2 x 3 ml) EDTA bloed nodig.
3. Bij verdenking op een geslachtschromosomale afwijking, zoals Turner syndroom of Klinefelter syndroom blijft de huidige diagnostiek met microscopisch onderzoek en zonodig FISH, gehandhaafd. Voor dit onderzoek is 5 ml (of bij pasgeborenen minimaal 2ml) heparine bloed nodig.
4. Bij onderzoek naar dragerschap van gebalanceerde chromosoomafwijkingen (o.a. translocaties) is chromosoomonderzoek geïndiceerd; dit geldt bijvoorbeeld voor onderzoek bij herhaalde miskramen.
Wat moet er bij het aangevraagde onderzoek worden meegestuurd?
De resultaten van het array-CGH onderzoek:
1. Er is met array-CGH een verandering gevonden
Als er met array-CGH een verandering wordt gevonden, moet worden nagegaan of deze pathogeen is, d.w.z. een verklaring vormt voor de klinische verschijnselen bij de patiënt. Voor een deel van de gevonden veranderingen is dat direct duidelijk. In dat geval is onderzoek van de ouders nodig om informatie te kunnen geven over de ontstaanswijze en het herhalingsrisico. U krijgt een uitslag met het advies om bloed van de ouders in te sturen.
Soms is de interpretatie van de gevonden verandering(en) lastiger en is onderzoek bij ouders nodig om te kijken of de verandering nieuw is ontstaan. U krijgt dan het verzoek om bloed van de ouders in te sturen voordat wij een definitieve uitslag kunnen geven. In dit geval adviseren wij u verwijzing naar de afdeling klinische genetica van het VUmc voor familieonderzoek/vervolg onderzoek bij ouders. De klinische geneticus neemt dan de interpretatie van de aanvullende uitslagen en de erfelijkheidsadvisering van ouders over de kans op herhaling binnen een familie op zich. Ook voor familie onderzoek van een (zeer waarschijnlijk) pathogene verandering adviseren wij u te verwijzen naar de klinische genetica.
2. Er is met array-CGH geen verandering gevonden
Waneer met array-CGH geen verandering gevonden wordt of alleen een variatie waarvan bekend is dat deze ook voorkomt bij gezonde personen beschouwen wij het onderzoek als afgerond. Hiermee is een afwijking op DNA-niveau (mutatie in een gen) niet uitgesloten.
3. Onverwachte bevindingen
Array-CGH onderzoekt met hogere resolutie het genoom van de patiënt. Hierdoor is een kleine kans aanwezig dat afwijkingen gevonden worden die niet direct in verband staan met de oorspronkelijke klinische vraag. Mogelijk is zo'n afwijking wel van belang voor de (toekomstige) gezondheidstoestand van de persoon of diens eventuele nakomelingen. Er kan bijvoorbeeld een kleine deletie gevonden worden die geen verstandelijke ontwikkelingsstoornis tot gevolg heeft maar die wel een gen voor een beschreven monogene, ernstige erfelijke ziekte bevat, zoals een erfelijke vorm van kanker. Een dergelijke toevalsbevinding zal in voorkomende gevallen gemeld worden aan de aanvrager, tenzij de patiënt/ouders via u vooraf hebben aangegeven deze informatie niet te willen ontvangen. U als aanvrager wordt verzocht deze informatiebrief aan de patiënt/ouders mee te geven en de mogelijkheid van onverwachte bevindingen vooraf met hen te bespreken.
Heeft u vragen over de uitslag?
Bij onduidelijkheid over de betekenis/interpretatie van een afwijking kunt u natuurlijk contact opnemen:
tel. 020-4440747
e-mail: arraydiagnostiek@vumc.nl
Ook verwijzing van patiënt en ouders naar de polikliniek klinische genetica is uiteraard mogelijk. Voor aanvullende verwijsinformatie:
tel. 020-4440150, www.vumc.nl/klinischegenetica.