Betrokken en zorgvuldig - Kennis maakt ons beter

Richtlijnen opleiding beenmergdiagnostiek voor hematologen

Richtlijnen opleiding beenmergdiagnostiek voor hematologen

Werkgroep Beenmergdiagnostiek:

M.B. van 't Veer, voorzitter
L.H. Böhmer
J.C. Kluin-Nelemans
M. MacKenzie
W.A.F. Marijt
G.J. Ossenkoppele
G.E.G. Verhoef

Februari 2007


Richtlijnen opleiding hematologische beenmergdiagnostiek

1. Opleiding medische specialisten

1.1 NVvH
De opleidingseisen voor het specialisme Inwendige Geneeskunde en voor het  aandachtsgebied Hematologie worden bepaald door de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). De NIV wordt voor wat betreft de opleidingseisen van de aandachtsgebieden geadviseerd door de respectievelijke wetenschappelijke verenigingen. Voor het aandachtsgebied Hematologie is dit de Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH).


1.2 Werkgroep Beenmergdiagnostiek
De Werkgroep Beenmergdiagnostiek is een werkgroep van de NVvH met als doel de betrokkenheid en kennis van de hematoloog te bevorderen met betrekking tot het diagnostisch proces van beenmergziekten. Zij doet dit onder anderen door het voorstellen van richtlijnen en toetsingscriteria voor de opleiding in het aandachtsgebied Hematologie en het gecombineerde aandachtsgebied Hematologie en Medische Oncologie.


1.3 Doelstellingen
Bij inventariserend onderzoek in de verschillende opleidingscentra blijkt een grote heterogeniteit, zowel betreffende de inrichting als de eindpunten van de opleiding in de beenmergdiagnostiek. Deze richtlijnen beogen criteria te beschrijven, waaraan de opleiding beenmergdiagnostiek dient te voldoen ten einde een kwaliteitsverbetering, harmonisatie en toetsbaarheid te verkrijgen.

2. Definities

2.1 Beenmerg diagnostiek
Het begrip beenmergdiagnostiek omvat het onderzoek van het bloed en het beenmergaspiraat met behulp van morfologische beoordeling (cytologie), immunofenotypering (flowcytometrie), cytogenetische analyse en moleculair biologisch technieken en het beenmergbiopt. Het beenmergonderzoek wordt verricht ten behoeve van de diagnose en classificatie van de beenmergziekte, het bepalen van prognostische factoren, de responsevaluatie (minimale restziekte) en het onderzoek naar de biologische targets voor therapie.


2.2 Hematoloog
Een hematoloog is een internist, die gespecialiseerd is in de diagnostiek, behandeling, preventie en/of onderzoek van ziekten van het hematopoietische en lymfatische systeem, de hemostase en ziekten van interactie tussen bloed en vaatwand (ASH en EHA criteria) en als zodanig is geregistreerd.


2.3 Opleider hematologie
Opleiders in de hematologie zijn zij, die gespecialiseerd zijn in de hematologie en als zodanig benoemd zijn door de NIV. Zij zijn eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de opleiding en voor de beoordeling van de kennis en vaardigheden van de hematoloog in opleiding.


2.4 Hematoloog in opleiding
Een hematoloog in opleiding is een arts, die tijdens of na een opleiding in de inwendige geneeskunde van ten minste 4 jaar een specialisatie volgt in de hematologie volgens de richtlijnen/eisen van de NIV gedurende 2 jaar.


2.5 Kennis en vaardigheden
Diagnostische kennis en vaardigheden van een hematoloog kunnen per ziektebeeld en techniek van een verschillend niveau zijn. Benodigde kennis kan variëren van basale kennis op hoofdlijnen tot gedetailleerde kennis van de nieuwste ontwikkelingen. Onder vaardigheden wordt verstaan het kunnen integreren van resultaten en procedures tot het zelfstandig technisch uitvoeren van een handeling (bijv. beenmergpunctie) en laboratoriumtesten. In Tabel 1 is een indeling naar niveau beschreven. Bij de bespreking van de verschillende onderdelen zal het gewenste niveau van kennis worden aangegeven.


Tabel 1

kennisniveau kennisinhoud

1. kennis van basisprincipes of procedures, mogelijkheden en
beperkingen van een techniek (sensitiviteit en specificiteit).
("awareness")

2. gedetailleerde kennis, op de hoogte van recente ontwikkelingen,
indicaties voor onderzoek, vermogen resultaten te interpreteren.
("knowledge")

3 integratie van kennis en vaardigheden, in staat proces
zelfstandig uit te voeren (techniek, beoordeling, rapportage)
("competence")

3. De opleiding: beschrijving per onderdeel

3.1 Algemene hematologie
Onder algemene hematologie wordt verstaan de bepalingen, zoals deze door het laboratorium worden gegenereerd, zoals hemoglobine gehalte, hematocriet, telling van reticulocyten, leukocyten, neutrofiele, eosinofiele en basofiele granulocyten, lymfocyten, monocyten en trombocyten met automatische technieken (counters), maar ook electroforese, immuno-electroforese en immunofixatie. Hieronder worden ook gerekend bepalingen voor hemoglobine-afwijkingen, erythrocytaire enzymen, osmotische resistentie, parameters voor ijzermetabolisme en vitamine B12 en foliumzuur concentraties.

Kennisniveau van de technieken: 1.
Kennisniveau van de klinische implicaties: 2


3.2 Verkrijgen van diagnostisch materiaal.
Venapunctie. Beenmergaspiraat en biopsie in spina iliaca posterior superior. Beenmergaspiraat in manubrium sterni.

Kennisniveau: 3
Lymfklierpunctie en liquorpunctie (afhankelijk van de locale afspraken).


3.3 Bewerken van diagnostisch materiaal.
Het maken van bloed- en beenmerguitstrijkjes.

Kennisniveau: 3

Het vervaardigen van deppreparaten en cytospin preparaten. Fixeren en kleuren volgens May-Grünwald-Giemsa, ijzerkleuring (Pruisisch blauw) en myeloperoxydase of Sudan B-black reaktie.

Kennisniveau: 2


3.4 Beoordeling bloeduitstrijk
Beoordeling rode bloedbeeld (micro-, normo- en makrocytose), vormafwijkingen (sferocyten, fragmentocyten etc.), insluitlichaampjes, parasieten, erytrocytaire voorlopercellen. Beoordeling granulopoiese (maturatie, kernsegmentatie, korreling) myeloide voorlopers. Idem voor basofiele en eosinofiele granulocyten. Beoordeling lymfocyten (normaal, reactieve afwijkingen, lymfoproliferative aandoeningen), lymfoblasten, plasmacellen. Beoordeling monocytopoiese (normaal, afwijkend, immatuur). Beoordeling trombocyten (normaal, reuze-vormen, abnormale korreling), megakaryokernen. Parasieten, artefacten.

Kennisniveau: 3


3.5 Beoordeling beenmergaspiraat
Beoordeling kwaliteit van het aspiraat, celrijkdom, vlokken en opbouw daarin. Normale en afwijkende uitrijping van erytro- myelo/mono-,  megakaryopoiese en lymfopoiese. Het uitvoeren van een differentiële telling van normaal en afwijkend beenmerg. Herkenning osteoklasten, makrofagen, osteoblasten, mestcellen, Reed-Sternbergcellen, cellen niet behorend tot de hematopoiese (metastasen van solide tumoren), veranderingen door bacteriële, virale (parvo B19, EBV) en parasitaire infecties. Veranderingen in de haematopoiese door deficiënties, intoxicaties en auto-immuunziekten van het bloed. Dysplastische kenmerken van de verschillende cellijnen. Congenitale hemolytische anemieën. IJzerdeficiënties en stapeling, sideroblasten en ringsideroblasten. Beoordeling myeloperoxydase of Sudan reaktie van de blasten, toluidine blauwreaktie en niet-specifieke esterase reaktie.
Bij de beoordeling en rapportage het opstellen van een (differentiaal)diagnose met eventuele aanbevelingen voor verder onderzoek of therapie. Bij de aanwezigheid van een maligne bloedziekte het classificeren, met in achtneming van de uitkomsten van de andere disciplines, volgens de WHO criteria. Het beoordelen van de hematologische respons tijdens/na therapie.

Kennisniveau: 3


3.6 Beoordeling beenmergbiopsie
Kennis van fixatie techniek (paraffine, plastic). Celrijkdom. Herkenning localisatie erythropoiese, myelopoiese en megakaryopoiese. Herkenning acute leukemie, dysplasie, myeloproliferatie en lymfoproliferatieve infiltratie (NHL, HCL, CLL, MM).  Aanwezigheid myelofibrose.

Kennisniveau: 1


3.7 Cytologische beoordeling liquor, lymfklierpunctaten, lichaamsvloeistoffen.
Herkenning van de voor het materiaal normale en abnormale celpopulaties.

Kennisniveau: 1.


4. Immunofenotypering

4.1 Flowcytometrie (techniek)
Celscheidingstechnieken (ficoll, cellsorting). Fixatie: membraan en cytoplasmatische of kern-kleuring
Principes werkingsmechanisme flowcytometer, fluorescentie, analyse (gating-strategieën), dataverwerking en scatterpatroon interpretatie.

Kennisniveau: 1


4.2 Antistoffen en immunofenotype
Het begrip monoclonale antistof en conjugaat. Fluorochromen. Reaktie en specificiteit van die (monoclonale) antistoffen (CD's), die voor gebruik in de diagnostisch pakketten worden aanbevolen door de Nederlandse vereniging voor Cytometrie, op normale cellen en subpopulates (B-, T- lymfocyten, NK cellen) en fenotypes van de normale cellen. Begrippen lijnspecifiek, lijngeassocieerd, maturatiemerker, proliferatiemerker

Kennisniveau: 2


4.3 Immunofenotypering en kliniek
Het (her)kennen van het fenotype van de meest voorkomende hematologische maligniteiten:
- myeloide proliferaties: AML, erytroblasten, megakaryoblasten.
- B ALL: pro-B, common B, pre-B en mature B.
- T-ALL: pro-T, immature T, common T,  rijpe T.
- rijpe lymfoproliferaties van het B cel type: CLL/SLL, HCL, MCL, SLVL, PLL, immunocytoom,
  folliculair en diffuus grootcellig NHL, Burkitt lymfoom, multiple myeloom.
- rijpe lymfoproliferaties van het T cel type: LGL, T-PLL, ATLL, Sézary syndroom,
  perifeer T cel lymfoom.
- non Hodgkin lymfomen: folliculair lymfoom, grootcellig B-cel lymfoom, mantelcel lymfoom,
  Burkitt lymfoom, perifeer T cel lymfoom.
- PNH

Gebruik clonaliteitsbepaling en leukemie geassocieerd fenotype (LAF) voor onderzoek naar minimale restziekte.

Kennisniveau: 2


5. Cytogenetica

5.1 Cytogenetische begrippen
Kennis van chromosoomstructuur, chromosomen bij normale celdeling,  nomenclatuur. De betekenis van de verschillende standaardtechnieken, metafase-, interfase analyse, banderingstechnieken, fluorescent in situ hybridisatie (FISH). De begrippen structurele en numerieke afwijkingen, complexe afwijkingen.
Mogelijkheden en beperkingen van deze technieken bij diagnose en als methode voor de detectie van minimale restziekte.

Kennisniveau: 1


5.2 Cytogenetica en kliniek
Het voorkomen van voor de diagnose, classificatie en prognose belangrijke chromosoom afwijkingen in relatie tot de verschillende maligne ziektebeelden: acute leukemieën (oa. de "recurrent" cytogenetic abnormalities, WHO), MDS, CML, CLL, NHL, multipel myeloom.

Kennisniveau: 2

6. Moleculaire diagnostiek

6.1 Moleculair biologische begrippen
Basisbegrippen van DNA en RNA, genstructuur, genregulatie, genmutaties, transcriptie en translatie. Regulatie van celcyclus en apoptose.
Bouw van de immunoglobuline en T-cel receptorgenen. Biologische betekenis van fysiologische somatische mutaties: herschikking (B en T lymfocyten), hypermutatie en klasse switch (B lymfocyten). Het begrip clonaliteit.
Moleculair biologische standaardtechnieken: Southern blotting, Northern blotting, principes van de verschillende polymerase kettingreakties (PCR, rt-PCR, real time PCR). DNA sequencing, micro-arrays
Mogelijkheden en beperkingen van deze technieken bij diagnose, prognose en voor de detectie van minimale restziekte.

Kennisniveau: 1


6.2. Moleculaire biologie en kliniek

6.2.1 Genmutaties bij hemoglobinopathieën, hemochromatose.

Kennisniveau: 1

6.2.2 Het voorkomen van voor de diagnose, classificatie en prognose belangrijke genen die bij translocaties betrokken zijn en mutaties in relatie tot de verschillende maligne ziektebeelden: acute leukemieën (oa. de genfusies behorend bij de "recurrent" cytogenetic abnormalities, WHO), MPS (JAK2 mutatie) en CML (BCR-ABL), mastocytose (C-KIT), B-NHL, T-NHL en CLL (hypermutatie).

Kennisniveau: 2


7. Aanbevelingen voor de structuur van de opleiding

De opleiding in de beenmergdiagnostiek, zoals boven gedefinieerd vraagt om een continue educatie, met name om de verworven kennis (kennisniveau 1 en 2) van deelgebieden te integreren tot een diagnose en classificatie ten einde te komen tot een verantwoord klinisch handelen (kennisniveau 3).
Voor het verkrijgen van kennis en ervaring in de cytomorfologie dient beenmergbeoordeling onderdeel te zijn van de dagelijkse praktijk. Hoewel kennis is te verkrijgen uit atlassen, CD's en via internet is een persoonlijke begeleiding hierbij onontbeerlijk.
Voor het verwerven van kennis over de technieken wordt een stage van enkele dagen voorgesteld op het laboratorium voor immunofenotypering en op het cytogenetisch en moleculair diagnostisch laboratorium. Deze stages dienen aan het begin van de opleiding plaats te vinden.
Training in het combineren van gegevens tot een integrale diagnose kan worden verkregen door active participatie in periodieke diagnostiekbesprekingen waar vertegenwoordigers van de verschillend laboratoria (immunofenotypering, cytogenetica, moleculaire diagnostiek, pathologische anatomie) zijn vertegenwoordigd. Ook tijdens de papieren grote visite kan uitgebreid aandacht aan het diagnostisch aspect van de ziekte van de patiënten worden besteed. Tenslotte wordt geadviseerd de stand van kennis te controleren met een jaarlijkse (locale) toetsing.
Omdat het zwaartepunt van kennis en competentie ligt bij de cytomorfologie van bloed en beenmerg wordt aangeraden het volgen van externe cursussen te stimuleren. Gedacht wordt aan de Wenckebach cursussen (basis en/of gevorderden cursus) en de jaarlijkse ESH-EHA diagnostic work-ups for Haematological Malignancies. Tenslotte wordt deelname aan de Diagnostische Toets tijdens de jaarlijkse Hematologie dagen (NVvH-HOVON) een verplicht onderdeel van de opleiding. 


Februari 2007

Werkgroep Beenmergdiagnostiek:

M.B. van 't Veer, voorzitter
L.H. Böhmer
J.C. Kluin-Nelemans
M. MacKenzie
W.A.F. Marijt
G.J. Ossenkoppele
G.E.G. Verhoef


 

printen