Analyseren met PRISMA, hoe moet het eigenlijk echt?

De PRISMA-methode is een manier om gestructureerd een analyse te maken van een incident of bijna-incident met onder andere als doel zo’n (bijna-)incident in de toekomst te voorkomen. Vooral voor DCIP-leden binnen Amsterdam UMC is het handig deze methode te kennen. Senior IC-verpleegkundige en DCIP-lid op haar afdeling, Iris de Weert, volgde samen met haar commissiecollega’s, de cursus Patiëntveiligheid – de PRISMA-methode als incompany-training.

Waarom hebben jullie deze cursus gevolgd?

“Eigenlijk was ons hele DCIP-team – op één na –nog niet PRISMA-geschoold. Dat was door allerlei omstandigheden, zoals corona, en door een wisseling van leden nog niet eerder gelukt. Dus besloten we nu met z’n vijven tegelijk de training te volgen. Voor vier van ons was de methode helemaal nieuw. Ik had het mezelf al autodidactisch aangeleerd en had op mijn eigen manier al verschillende analyses gedaan met PRISMA, maar natuurlijk totaal ongefundeerd. Het was dus heel leuk om te ontdekken hoe het eigenlijk echt moet.”

“Een oorzaak is vaak helemaal niet zo eenvoudig als je in eerste instantie denkt”

Jij had jezelf de methode al aangeleerd. Waren er toch nog eyeopener?
“Zeker. De analyses die ik had gedaan waar prima hoor. Alle facetten waren aanwezig, maar de diepgang ontbrak nog. Ik probeerde bij mijn analyses de veiligheidsrisico’s al vanuit verschillende invalshoeken te onderzoeken. Maar in de training heb ik geleerd om ook bij elke oorzaak de waaromvraag te stellen en zo steeds een laagje dieper te gaan. Een andere belangrijke les die ik leerde, is dat je niet moet verzanden in zaken waar je geen invloed op hebt. Dat je je moet concentreren op dat wat je zelf kunt oplossen en andere facetten, die ook belangrijk zijn maar waar je niet de juiste middelen of structuren voor hebt, bij iemand anders belegt. En, ook een eyeopener: een oorzaak is vaak helemaal niet zo eenvoudig als je in eerste instantie denkt. Bovendien merk je door te analyseren dat er ook vaak niet één oorzaak is aan te wijzen, maar dat het vaak een samenspel van verschillende factoren is.”

Een belangrijk aandachtspunt in de cursus is het doen van meldingen. Immers, zonder melding, geen analyse. Medewerkers moeten zich veilig voelen om een melding te doen en het gevoel hebben dat er ook daadwerkelijk gevolg aan wordt gegeven. Hoe zie jij dat?
“Als senior-verpleegkundige Kwaliteit en Veiligheid besteed ik hier veel aandacht aan. Onder andere door persoonlijk mensen te spreken en aan te moedigen meldingen te doen. Laagdrempelig, gewoon tijdens mijn dienst of op educatiemomenten op de afdeling. Maar ook tijdens presentaties voor nieuwe mensen. Inmiddels heerst bij ons op de IC een goede meldcultuur. We zien daarin ook echt een verbetering ten opzichte van een jaar of zes geleden. Mensen beseffen heel goed dat het er bij een melding niet om gaat medewerkers persoonlijk te beschuldigen. Maar dat we met elkaar zorgen voor de beste patiëntenzorg. Dat willen we allemaal. Daar twijfel ik niet aan. Ik heb dan ook liever dat er te veel dan te weinig wordt gemeld. Ook wanneer medewerkers bijvoorbeeld zelf iets niet begrijpen, zoals nieuwe protocollen. Dan weet ik tenminste wat er aan de hand is en kan ik er iets aan doen. Niet alles leidt tot een verbetertraject, maar we koppelen sowieso alles terug aan het team. Daarmee laten we zien dat er altijd iets gebeurt met iemands melding.”

Heeft de PRISMA-methode voor jullie al zijn waarde bewezen?
“De PRISMA-analyses hebben bij ons op de afdeling sowieso al bijgedragen aan een aantal verbetertrajecten. Daarbij helpen de analyses enorm als we de meldingen moeten doorsturen aan de centrale commissie CCIP (zie kader). Je brengt namelijk al heel goed in kaart wat je hulpvraag is voor hen. Ook helpt het bij de terugkoppeling naar melders. Je kunt goed laten zien dát en wat je hebt onderzocht, wat het resultaat was en waarom het bijvoorbeeld nodig was om daar andere partijen bij te betrekken.”

Voor wie denk jij dat deze cursus zinvol is?
Voor iedereen die meldingen behandelt of bezig is met veiligheidsrisico’s. Niet alleen als je verbetertrajecten opstelt. Het is echt heel helpend om te leren analyseren vanuit verschillende invalshoeken.”