Stap voor stap tot de oorzaak van een incident om herhaling te voorkomen

Een patiënt die antibiotica krijgt, terwijl bekend is dat hij daarvoor allergisch is, verwisseling van lab-gegevens of een gevallen patiënt; om herhaling van (bijna-)incidenten te voorkomen is het voor een DIM-commissie op een afdeling belangrijk om de mogelijke oorzaken te achterhalen. Dit kan met verschillende methodes. Een daarvan is PRISMA. Ingrid Christiaans is opleider bij Amsterdam UMC en geeft cursussen in deze methode.

PRISMA staat voor Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis. Met de PRISMA-methode maak je gestructureerd een analyse van een incident of bijna-incident. Ingrid: “Waarbij het zeker niet de bedoeling is om een schuldige aan te wijzen, maar om stap voor stap in kaart te brengen waar het in het systeem misging en wat de oorzaak daarvan was. Was de afdeling te druk? Waren zaken niet op orde? Was er sprake van falende techniek? Een fout in de ICT bijvoorbeeld kan leiden tot een zorgmedewerker die onbedoeld iets verkeerd doet”. Zo’n analyse is de basis voor aanbevelingen om zaken eventueel anders aan te pakken en dus incidenten te voorkomen.

‘Hoe ernstig is het als een incident nog een keer gebeurt?

Hoe ernstig is het?
De inhoud van de cursus is een combinatie van kennis - het juridische kader, de systematiek van de onderzoeksmethode, en vaardigheden – en de toepassing in de praktijk. Aan bod komen de analyse sec en het schrijven van aanbevelingen. Daarnaast ook het bepalen van wie er verantwoordelijk is voor eventuele vervolgstappen, het stellen van prioriteiten en beslissen of het inderdaad nodig is om werkwijzen aan te passen. Vragen als ‘Hoe ernstig is het als een incident nog een keer gebeurt?’, ‘Zit de ernst in de frequentie of is het incident op zichzelf heel ernstig?’ zijn dus van belang. Ingrid: “Een teveel aan wijzigingen in werkwijze kan immers ook weer tot incidenten leiden.”

Impact op de melder
Ook communicatie is een onderdeel van de cursus. Bijvoorbeeld voor het voeren van het vereiste analysegesprek. Welke vragen stel je? Welke juist niet? Daarnaast is het belangrijk voor wat betreft het voor het voetlicht brengen van een aanbeveling. Een ander belangrijk aspect is de terugrapportage aan de melder. Ingrid: “Niet alleen om te laten zien dat er daadwerkelijk iets gebeurt met de melding, maar ook om te checken wat de impact ervan op iemand is. Heeft hij of zij nazorg nodig? Behalve de patiënt is ook de betrokkene een slachtoffer.”

Veilig meldingsklimaat
Het analyseren van incidenten kan natuurlijk alleen wanneer er überhaupt meldingen gedaan worden. “Het kan zijn dat wanneer er op een afdeling weinig meldingen zijn, ook daadwerkelijk weinig incidenten zijn”, zegt Ingrid. “Maar het kan ook zijn dat mensen zich op de afdeling niet veilig voelen om meldingen te doen. Of dat er geen feedback op meldingen is. Hoe je er als DIM-commissie voor zorgt dat medewerkers incidenten melden, is dan ook een belangrijk aandachtspunt tijdens de cursus.”

Manier van denken
De belangrijkste les die Ingrid haar cursisten wil meegeven: “Trek niet te snel conclusies. Neem bijvoorbeeld niet zomaar aan dat een niet gelezen protocol de oorzaak is. En heel belangrijk: hou het verwijt weg van personen, maar kijk naar het systeem en doe dit stap voor stap. Soms is de oorzaak snel gevonden en logisch, maar uit een analyse kan ook blijken dat er systematisch iets verkeerd gaat.”

Een drempel voor mensen om stap voor stap te analyseren is volgens Ingrid vaak de gedachte dat het veel tijd kost. Ook is er de angst dat het niet veel uithaalt, of mensen vinden het moeilijk de vertaalslag te maken van analyse naar aanbeveling. Ingrid: “Ik hoop dat cursisten door deze training hun koudwatervrees verliezen. Dat ze beseffen: hoe vaker je het toepast, hoe sneller het gaat. Het is een manier van denken die je jezelf moet aanleren. Dat kan ook door hem toe te passen als thuis de melk overkookt.”