Praktijk ouderengeneeskunde - informatie voor verwijzers

Nauwe samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde (SO) en huisarts moet ervoor zorgen dat de zorg aan ouderen met complexe problematiek in de eerstelijn kan plaatsvinden.

De komende jaren neemt de zorgvraag in de eerstelijns ouderenzorg toe door vergrijzing en extramuralisering van de ouderenzorg. Steeds meer ouderen met complexe problematiek blijven thuis wonen.

Missie en doelstelling

De afdelingen Ouderengeneeskunde en Huisartsgeneeskunde van het Amsterdam UMC ontwikkelt daarom de praktijk ouderengeneeskunde. De praktijk ouderengeneeskunde heeft als missie om de ouderengeneeskunde naar de eerste lijn te brengen. Doelstelling is onder andere om ouderen langer in de eigen woonvoorziening van zorg en medische behandeling te voorzien, (belastende) ziekenhuisbezoeken te voorkomen en (ongewenste) verpleeghuisopname uit te stellen. Tevens heeft de praktijk ouderengeneeskunde als doelstelling om de huisarts te ontlasten in de zorg voor de toenemende groep kwetsbare ouderen.

In de praktijk ouderengeneeskunde werken we aan een best practice in samenwerking met:

  • vvt instellingen (o.a. Amstelring, Zonnehuisgroep Amstelveen en Cordaan

  • huisartsen in Amsterdam (inclusief onze eigen Universitaire Huisartsenpraktijk)

Wat biedt de praktijk ouderengeneeskunde?

De praktijk ouderengeneeskunde biedt een geïntegreerd zorg- en behandelaanbod voor thuiswonende patiënten op verwijzing van de huisarts. Specialisten ouderengeneeskunde van de praktijk bieden de huisartsen consultatie en advies, met eventueel medebehandeling. Daarnaast is er de mogelijkheid tot een opname voor observatie.

  • Consult en advies: om een goed beeld van de patiënt te krijgen, vinden vaak (minimaal) twee gesprekken plaats, één met een verpleegkundige en één met de SO. De mantelzorger wordt ook betrokken in de gesprekken. Na het in kaart brengen van de patiënt, wordt een behandelplan opgesteld en besproken met de huisarts en patiënt/mantelzorger.

  • Medebehandeling: om het behandelplan uitvoering te geven, kan er door de huisarts voor gekozen worden om dit door de Ouderenpraktijk te laten doen. Dit kan bestaan uit aanvullend onderzoek, starten/stoppen van medicatie, overleg en verwijzing naar andere zorgdisciplines. Uit ervaring blijkt het prettig om het voorgestelde beleid door de specialist ouderengeneeskunde in gang te zetten. Er vindt nauwe afstemming tussen de SO en de huisarts plaats. De huisarts blijft altijd de hoofdbehandelaar.

  • Observatiebed: daarnaast biedt de praktijk ouderengeneeskunde de unieke mogelijkheid tot een geplande, tijdelijke opname op een observatiebed van een (academische) verpleeghuisafdeling. Deze bedden zijn gesitueerd op de Transferafdeling van VUmc. Hier kan 24 uur per dag geobserveerd worden in alledaagse activiteiten. Er vindt ook diagnostiek en behandeling plaats. Voorafgaand aan de opname vindt er een overleg tussen de SO en de huisarts plaats om de reden en doelen van de opname te bespreken. In sommige gevallen zal de SO eerst de patiënt thuis bezoeken om te beoordelen of hij/zij in aanmerking komt voor een opname.

Een goede registratie en dossiervorming maakt een zorgvuldige evaluatie mogelijk. Er zijn mogelijkheden voor studentenstages en opleiding van AIOS.

Hoe te verwijzen naar de praktijk ouderengeneeskunde?

Als huisarts kunt u een patiënt verwijzen naar de praktijk ouderengeneeskunde voor:

  • consultatie en advies voor een complexe oudere patiënt met de mogelijkheid tot thuisdiagnostiek, er wordt een behandeladvies opgesteld en besproken met de huisarts en patiënt/mantelzorger

  • de mogelijkheid om samen met een specialist ouderengeneeskunde te behandelen en invulling te geven aan het voorgestelde beleid, gericht op de levensdoelen van de oudere en diens kwaliteit van leven

  • een geplande, tijdelijke opname op een observatiebed

  • indicatie voor verwijzing kan zowel een algemene brede anticiperende hulpvraag zijn als een specifieke hulpvraag. Het liefst voordat er acute problemen ontstaan zodat deze mogelijk voorkomen kunnen worden

  • (nog) niet aangesloten praktijken kunnen vooralsnog uitsluitend patienten verwijzen voor consultatie en observatie

Verwijzen kan via het verwijsformulier. Vul het verwijsformulier in. De secretaresse van de praktijk ouderengeneeskunde neemt dan contact op met de patiënt of diens contactpersoon. De huisarts ontvangt een mail met de datum waarop de afspraak gepland is met de patiënt. De eerste afspraak vindt vaak binnen een aantal dagen na verwijzing plaats.

Folders

Contact en bereikbaarheid

  • het is mogelijk op alle werkdagen een patiënt te verwijzen naar de praktijk ouderengeneeskunde

  • het verwijzen voor een observatiebed kan op alle werkdagen, deze bedden zijn het hele jaar beschikbaar

  • heeft u vragen of wilt u iets overleggen, neem dan contact op met V. Blom via  020-4448201

  • voor vragen over de planning kunt u contact opnemen met Valentina Blom via v.blom@amsterdamumc.nl

Ervaringen van verwijzers

“De prktijk ouderengeneeskunde is een geïntegreerde werkwijze. Het biedt veel meer dan een eenmalig consult en heeft daardoor meer toegevoegde waarde. Het neemt meer werk uit handen van de huisarts. [huisarts]

“Het is een continuüm, je kan op weg en later weer terugkomen met een vraag. De continuïteit is prettig voor de patiënt en de huisartspraktijk.” [huisarts]