Patiëntreis als kerngedachte

Voeten in de klei, blik op de wereld

Artsen die met beide benen in de maatschappij staan en geïnteresseerd zijn in de mens achter de patiënt. Zo wil de Faculteit der Geneeskunde VU studenten opleiden, aldus de website. Lukt dat? Niet genoeg. Christa Boer: “In de maatschappij en het zorglandschap is al veel veranderd, maar het onderwijs blijft achter.” De ideeënvorming over vernieuwing is volop gaande. Een rondgang langs enkele betrokkenen.

*****Dit artikel lees je in de juni-uitgave van IO, voor opleiders in de zorg. Je kunt hem online lezen of gratis een exemplaar opvragen door je thuisadres te mailen naar m.roozen@amsterdamumc.nl*****

Het geneeskundeonderwijs moet anders. Dat is niet alleen de opvatting aan de Faculteit der Geneeskunde VU. Of ze nu student, ¬beleidsmaker, opleider of zorgprofessional zijn, de meesten zijn het daar wel over eens. Geruggesteund door het Raamplan artsopleiding 2020 dat de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra NFU vorig jaar publiceerde, beraden faculteiten zich over wat nodig, mogelijk en haalbaar is. De opleiding tot basisarts is onvoldoende afgestemd op de samenleving van vandaag. Het raamplan noemt onder meer de toegenomen sociaal-culturele diversiteit, de vergrijzing, het toenemend aantal mensen met meerdere chronische ziekten en het feit dat mensen op oudere leeftijd langer zelfstandig wonen. “In de zorg is al wel een transitie gaande”, vertelt opleidingsdirecteur en vice-decaan van de Faculteit der Geneeskunde VU, Christa Boer. “Het ziekenhuis wordt steeds meer een eindstation. Veel behandelingen vinden daarvóór al plaats, door andere zorgverleners en mantelzorgers. De meeste mensen komen zelfs zelden of nooit terecht in het ziekenhuis. Je ziet ook steeds meer instanties die brede zorg aanbieden, zoals gezondheidscentra, waar naast een huisarts ook een fysiotherapeut en bijvoorbeeld eens in de week een orthopedisch specialist te vinden is. Maar de opleiding is nog heel traditioneel ingericht.”

Klinische vaardigheden
Femke van de Zuidwind is als voorzitter van de belangenvereniging De Geneeskundestudent betrokken bij Arts in 2040, een ideeënplatform van de KNMG. “De nadruk in de opleiding tot basisarts ligt nu sterk op klinische vaardigheden”, zegt ze. “Hoe je een patiënt moet coachen leer je niet echt, en ook niet hoe je bijvoorbeeld een psychosociaal model moet uitvragen: wie is die patiënt? Heeft hij of zij een partner, een baan, hoe is de woonsituatie? En dat moet dan ook nog in de beperkte tijd van een consult.” Blijft dat allemaal buiten beeld, dan bestaat de kans dat een behandeling of interventie zijn doel voorbijschiet. Paulien van Hessen, directeur van de Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra, haalt een voorbeeld aan van een patiënt die een knieoperatie had ondergaan. “Hij had geen fysiotherapie gevolgd, omdat hij dacht dat de verzekering dat niet vergoedde en had geprobeerd te herstellen door op bed te gaan liggen. Het gevolg was dat hij de trap niet meer af kon en per saldo nog slechter ter been was dan vóór de operatie.”

‘Patiëntreis’ is de kerngedachte van het toekomstbeeld dat opleiders van de VU voor ogen hebben. Een dokter moet leren dat de patiënt een optelsom is van alles wat hij of zij vanaf de conceptie tot de dood meemaakt en wat van invloed is op diens gezondheid en ziekte, zegt Christa Boer. “Aanleg, leefomstandigheden, gewoon domme pech, het speelt allemaal mee. Dat betekent kijken naar de mens achter de patiënt en ook verder kijken dan alleen de aandoening, ofwel holistisch werken.”

Huisarts
“Kijken naar de mens achter de patiënt is natuurlijk inherent aan het beroep van huisarts”, zegt huisartsopleider Marcel Reinders, hoofd van de sectie studentenonderwijs huisartsgeneeskunde Amsterdam UMC. “Niet alleen kijken naar diens medische voorgeschiedenis, maar ook naar het sociale verband waarbinnen iemand leeft. Dat betekent niet altijd dat het meteen goed gebeurt. De huisarts moet ook kunnen inschatten welke andere vormen van hulp of begeleiding nodig zijn en waar die te vinden zijn.” Wat een arts daarvoor nodig heeft, is meer dan alleen klinische kennis. Het vraagt kennis van het aanbod aan zorg en begeleiding, maar ook het vermogen om samen te werken met professionals in alle niveaus van de zorg, binnen en buiten de muren van de kliniek of eigen praktijk. Reinders: “Als huisarts werk je steeds in teamverband, zeker als het gaat om preventie, de zorg voor chronisch zieken en gezondheidsproblemen die samenhangen met andere problemen of die onderling verweven zijn.” Uit onderzoek blijkt dat mensen met chronische ziekten gemiddeld met negen zorgverleners te maken hebben. Die spelers moeten van elkaar weten wat ze doen en waarom. Al die stukjes zorg moeten feilloos op elkaar aansluiten. De huisarts vervult dan vaak een coördinerende rol.

“Neem bijvoorbeeld een kind met kanker”, zegt Wim Polderman, directeur van de Amstel Academie, het onderdeel van Amsterdam UMC waar verpleegkundigen worden opgeleid. “Zo’n kind wordt vaak niet alleen in het ziekenhuis behandeld, daar zit van alles omheen: de huisarts, kinderthuiszorg, transferverpleegkundige, mantelzorgers...” Dat vraagt van alle zorgverleners niet alleen een brede blik op dit geheel, maar ook vaardigheid in samenwerking. Polder¬¬man: “Je zou de opleiding kunnen opbouwen rond een aantal voorbeelden van kerncasuïstiek, aandoeningen of ongevallen die veel voorkomen. Veel pubers breken wel eens iets, om maar wat te noemen. Als spoedeisende hulpverpleegkundige moet je leren wat je daar inhoudelijk van moet weten. Daarnaast kun je het praktijkdeel zo organiseren dat je samen met andere verpleegkundigen en coassistenten in een team aan zo’n casus werkt. Zo leer je met elkaar je rol te spelen.”

Welzijn
De juiste zorg leveren betekent volgens Polderman bovendien dat je niet alleen naar de ziekte of aandoening kijkt. “De hoofdvraag in het hele cluster van zorg moet zijn: wat is van belang voor het welzijn van de patiënt?” Omdat de geneeskundeopleiding sterk gericht is op diagnostiek, merkt huisartsopleider Reinders dat studenten daar erg op gefocust zijn. “De klacht van de patiënt komt er altijd wel uit, dat is het probleem niet. Waar het om gaat, is dat je als zorg¬¬verlener ook zoekt naar wat de betekenis van een klacht is voor de patiënt. Die komt bijvoorbeeld met rugklachten, maar wil vooral heel graag weer zonder al te veel problemen naar de supermarkt kunnen lopen om zelf boodschappen te doen.”

Ook zorgdragen voor continuïteit is een kernwaarde die volgens Reinders veel meer in de basisopleiding tot uiting zou moeten komen. En continuïteit betekent meer dan een 06-nummer meegeven, zegt Paulien van Hessen van de Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra. “Als je de geschiedenis van de patiënt kent en denkt  ‘die moet op een ander bootje dan wat ik te bieden heb’, dan moet je zien dat je die ¬patiënt ook echt op die boot krijgt. Dat is nog een hele uitdaging, zeker in achterstandswijken waar veel mensen wonen met beperkte gezondheidsvaardigheden, of die laaggeletterd zijn.”

Casuïstiek
Hoe kun je artsen dat leren? Ingrid Elfering, die in het gezondheidscentrum waar zij werkt ook huisartsen opleidt: “Daaraan besteden wij veel aandacht in het dagelijkse leergesprek, aan de hand van de casuïstiek die de huisarts in opleiding zelf inbrengt. We stimuleren hen om uit te zoeken wat het sociaal domein te bieden heeft, dat ze niet alles zelf moeten willen doen. En dat het belangrijk is een patiënt te blijven volgen en niet uit het oog te verliezen.” Volgens Van Hessen en Elfering mag kennis over het sociaal domein meer in de opleiding verweven worden. Maar het is ook een kwestie van werkhouding: hoe bouw je voldoende vertrouwen op bij een patiënt om hem of haar de stap te laten maken naar bijvoorbeeld een leefstijlcoach, psycholoog of maatschappelijk werker? Dat is soms een enorme drempel. Hoe je dat aanpakt, is ook iets wat studenten volgens Elfering en Van Hessen van het begin af aan zouden moeten meekrijgen.

Nergens is het belang van welzijn van de patiënt zo duidelijk als in de palliatieve zorg. Voor chronisch zieken voor wie geen genezing meer mogelijk is, gaat het in de zorg bij uitstek om kwaliteit van leven. “Natuurlijk speelt ook medisch handelen een rol, zoals hoe je het lijden kunt verlichten”, zegt Bregje Huisman, anesthesioloog-pijnspecialist van Amsterdam UMC en medisch directeur van Hospice Kuria.  “Maar hier gaat het vooral om aandacht voor wat voor die patiënt belangrijk is. Verpleegkundigen en vrijwilligers in het hospice hebben daar oog voor, maar ook voor artsen is het een noodzakelijke vaardigheid. Sommige mensen zijn geneigd om heel erg mee te gaan in wat een arts aanbiedt aan behandeling. Maar als iemand door bijvoorbeeld een chemo zo verslechtert dat hij of zij niet meer met de kleinkinderen in de achtertuin kan zitten, kun je je afvragen of zo’n behandeling wel meerwaarde heeft.” Het kiezen en verlenen van de gewenste zorg is ook in dit geval iets waar verschillende zorgverleners, alsook naasten, bij betrokken zijn. Het vraagt van zorgverleners een andere mindset, zegt Huisman. “Het gaat niet om iets wat vaak wordt gezien als heroïsch of groots, zoals een grote medische ingreep, maar vooral om hoe je kunt bijdragen aan een zo prettig mogelijke laatste levensfase.”

Studentreis
Oog voor de patiënt als mens, inclusief diens voorgeschiedenis en sociale context, holistisch werken, de zorg opvatten als teamwork. Je zou het curriculum bijvoorbeeld zo kunnen vormgeven, denkt Christa Boer, dat je studenten van begin af aan confronteert met een klinische vraag en ze in teams componenten laat verzamelen om een compleet beeld te krijgen van een patiënt. Maar er is meer nodig dan alleen die bredere medische vorming. Christa Boer: “Wij vinden dat het nieuwe curriculum behalve vormend als arts ook een persoonlijke leerschool moet zijn: de geneeskundestudie als studentreis. Wij willen dan ook bewust studenten werven die zich aangesproken voelen door onze benadering, die als arts een nuttige maatschappelijke rol willen spelen en bereid zijn aan hun persoonlijke ontwikkeling te werken.” Daarbij hoeft werken in de kliniek niet het ultieme doel te zijn, integendeel. “De realiteit is dat de meeste artsen helemaal niet in een ziekenhuis komen te werken, laat staan dat ze traumachirurg of kinderarts worden, beroepen die nog steeds heel erg tot de verbeelding spreken. Gelukkig zien we al dat de interesse in bijvoorbeeld sociale geneeskunde groeit. Werken als bedrijfsarts of verzekeringsarts is goed te combineren met het privéleven, omdat je geen moordende overuren en nachtdiensten hoeft te draaien. Dat is voor sommigen ook een aantrekkelijk perspectief.”

Voor Femke van de Zuidwind, die insprong bij het vervoer van Covid-patiënten, was het werken in die setting een eyeopener. “Het deed mij inzien waar het wel en niet over gaat in ons beroep. Zag ik op de status van een patiënt de datum van intubatie, dan realiseerde ik me dat de arts en de patiënt dus een gesprek hadden gehad over de kans dat diegene misschien niet meer wakker werd. Dat vond ik zo aangrijpend. Maar ook hoe mensen als Gommers en Kuipers zoveel rollen tegelijk moeten vervullen. Het vraagt veel persoonlijk leiderschap. Ik realiseer me meer dan ooit dat je als arts je krachten en zwaktes moet leren kennen en dat je als je ¬patiënten echt wilt helpen ook moet letten op je eigen gezondheid.”

Waarden arts van de toekomst
De Faculteit der Geneeskunde VU ziet vier waarden als essentieel voor de toekomstige arts.
*  Oog voor de patiëntreis: de medische en sociale geschiedenis van de patiënt van conceptie tot het graf
*  Holistisch werken en denken: gezondheid, ziekte, omgeving en functioneren zijn onlosmakelijk verbonden
*  Arts willen zijn in alle facetten van de zorg, ook buiten de muren van het ziekenhuis
*  Het curriculum zien als studentreis: bewust werken aan eigen ontwikkeling en welzijn, zowel beroepsmatig en academisch als medisch.

Raamplan
In het Raamplan Artsopleiding 2020 laat de NFU zien hoe maatschappelijke ontwikkelingen hun weerslag moeten vinden in de eindtermen voor het basiscurriculum. Het is het kader waarbinnen de faculteiten hun onderwijs moeten invullen. De competenties volgens CanMeds zijn het richtsnoer; daarbinnen worden nieuwe accenten gelegd. Meer dan voorheen ligt de nadruk op een persoonsgerichte benadering, integrale zorg, gezondheidsbevordering, preventie en samenwerking binnen alle niveaus en sectoren van de zorg.

Een eerlijke kans op gezond leven
Steeds opnieuw blijkt hoezeer de sociale context bepalend is voor ziekte en levensverwachting. In het onlangs verschenen rapport Een eerlijke kans op gezond leven, doet de Raad voor Gezondheid en Samenleving een dringende oproep om de ernstige gezondheidsachterstanden in Nederland terug te dringen. Mensen in achterstandswijken, blijkt uit onderzoek van de Raad, hebben een aanzienlijk grotere kans op ziekten en leven gemiddeld zes jaar korter dan mensen die hoger op de ¬sociale ladder staan. Dat betekent niet alleen dat zorgverleners verder moeten kijken dan alleen de lichamelijke klacht van de patiënt, maar ook dat ze een rol hebben in het bevorderen van preventie.