Betrokken en zorgvuldig - Kennis maakt ons beter

De opleiding tot hematoloog in detail

Algemene hematologie

Onder algemene hematologie wordt verstaan de bepalingen, zoals deze door het laboratorium worden gegenereerd, zoals hemoglobine gehalte, hematocriet, telling van reticulocyten, leukocyten, neutrofiele, eosinofiele en basofiele granulocyten, lymfocyten, monocyten en trombocyten met automatische technieken (counters), maar ook electroforese, immuno-electroforese en immunofixatie. Hieronder worden ook gerekend bepalingen voor hemoglobine-afwijkingen, erythrocytaire enzymen, osmotische resistentie, parameters voor ijzermetabolisme en vitamine B12 en foliumzuur concentraties.
Kennisniveau van de technieken: 1.
Kennisniveau van de klinische implicaties: 2


Literatuur voor op het nachtkastje tijdens de opleiding (zal worden aangevuld)

1. Handboek Hematologie
    Löwenberg et al; 2008, De Tijdstroom

2. Essential Haematology
    Hoffbrand A.V. et al; 2011, Blackwell

3. WHO Classification of tumours of haematopoietic and lymphoid issues
    Swerdlow et al; 2008, WHO Press

4. The changing face of febrile neutropenia-from monotherapy to moulds to mucositis.
    Fever and neutropenia: the early years
    Bodey, G.P., J Antimicrob Chemother 2009; 63, suppl. 1, 3-13

5. How I manage haematology patients with septic shock
    Cohen J. and Drage, S., Brit J. Haematol 2011; 152, 380-391

Verkrijgen van diagnostisch materiaal

Venapunctie. Beenmergaspiraat en biopsie in spina iliaca posterior superior. Beenmergaspiraat in manubrium sterni.
Kennisniveau: 3
Lymfklierpunctie en liquorpunctie (afhankelijk van de locale afspraken).

Bewerken van diagnostisch materiaal

Het maken van bloed- en beenmerguitstrijkjes.
Kennisniveau: 3
Het vervaardigen van deppreparaten en cytospin preparaten. Fixeren en kleuren volgens May-Grünwald-Giemsa, ijzerkleuring (Pruisisch blauw) en myeloperoxydase of Sudan B-black reaktie.
Kennisniveau: 2

Beoordeling bloeduitstrijk

Beoordeling rode bloedbeeld (micro-, normo- en makrocytose), vormafwijkingen (sferocyten, fragmentocyten etc.), insluitlichaampjes, parasieten, erytrocytaire voorlopercellen. Beoordeling granulopoiese (maturatie, kernsegmentatie, korreling) myeloide voorlopers. Idem voor basofiele en eosinofiele granulocyten. Beoordeling lymfocyten (normaal, reactieve afwijkingen, lymfoproliferative aandoeningen), lymfoblasten, plasmacellen. Beoordeling monocytopoiese (normaal, afwijkend, immatuur). Beoordeling trombocyten (normaal, reuze-vormen, abnormale korreling), megakaryokernen. Parasieten, artefacten.
Kennisniveau: 3

Beoordeling beenmergaspiraat

Beoordeling kwaliteit van het aspiraat, celrijkdom, vlokken en opbouw daarin. Normale en afwijkende uitrijping van erytro- myelo/mono-,  megakaryopoiese en lymfopoiese. Het uitvoeren van een differentiële telling van normaal en afwijkend beenmerg. Herkenning osteoklasten, makrofagen, osteoblasten, mestcellen, Reed-Sternbergcellen, cellen niet behorend tot de hematopoiese (metastasen van solide tumoren), veranderingen door bacteriële, virale (parvo B19, EBV) en parasitaire infecties. Veranderingen in de haematopoiese door deficiënties, intoxicaties en auto-immuunziekten van het bloed. Dysplastische kenmerken van de verschillende cellijnen. Congenitale hemolytische anemieën. IJzerdeficiënties en stapeling, sideroblasten en ringsideroblasten. Beoordeling myeloperoxydase of Sudan reaktie van de blasten, toluidine blauwreaktie en niet-specifieke esterase reaktie.
Bij de beoordeling en rapportage het opstellen van een (differentiaal)diagnose met eventuele aanbevelingen voor verder onderzoek of therapie. Bij de aanwezigheid van een maligne bloedziekte het classificeren, met in achtneming van de uitkomsten van de andere disciplines, volgens de WHO criteria. Het beoordelen van de hematologische respons tijdens/na therapie.
Kennisniveau: 3

Beenmerg diagnostiek

Het begrip beenmergdiagnostiek omvat het onderzoek van het bloed en het beenmergaspiraat met behulp van morfologische beoordeling (cytologie), immunofenotypering (flowcytometrie), cytogenetische analyse en moleculair biologisch technieken en het beenmergbiopt. Het beenmergonderzoek wordt verricht ten behoeve van de diagnose en classificatie van de beenmergziekte, het bepalen van prognostische factoren, de responsevaluatie (minimale restziekte) en het onderzoek naar de biologische targets voor therapie.

Beoordeling beenmergbiopsie

Kennis van fixatie techniek (paraffine, plastic). Celrijkdom. Herkenning localisatie erythropoiese, myelopoiese en megakaryopoiese. Herkenning acute leukemie, dysplasie, myeloproliferatie en lymfoproliferatieve infiltratie (NHL, HCL, CLL, MM).  Aanwezigheid myelofibrose.
Kennisniveau: 1

Cytologische beoordeling liquor, lymfklierpunctaten, lichaamsvloeistoffen

Herkenning van de voor het materiaal normale en abnormale celpopulaties.
Kennisniveau: 1.

Immunofenotypering

Flowcytometrie (techniek)

Celscheidingstechnieken (ficoll, cellsorting). Fixatie: membraan en cytoplasmatische of kern-kleuring
Principes werkingsmechanisme flowcytometer, fluorescentie, analyse (gating-strategieën), dataverwerking en scatterpatroon interpretatie..
Kennisniveau: 1


Antistoffen en immunofenotype

Het begrip monoclonale antistof en conjugaat. Fluorochromen. Reaktie en specificiteit van die (monoclonale) antistoffen (CD's), die voor gebruik in de diagnostisch pakketten worden aanbevolen door de Nederlandse vereniging voor Cytometrie, op normale cellen en subpopulates (B-, T- lymfocyten, NK cellen) en fenotypes van de normale cellen. Begrippen lijnspecifiek, lijngeassocieerd, maturatiemerker, proliferatiemerker
Kennisniveau: 2

Immunofenotypering en kliniek

Het (her)kennen van het fenotype van de meest voorkomende
hematologische maligniteiten:

- myeloide proliferaties: AML, erytroblasten, megakaryoblasten.
- B ALL: pro-B, common B, pre-B en mature B.
- T-ALL: pro-T, immature T, common T,  rijpe T.
- rijpe lymfoproliferaties van het B cel type: CLL/SLL, HCL, MCL,
  SLVL, PLL, immunocytoom, folliculair en diffuus grootcellig
   NHL, Burkitt lymfoom, multiple myeloom.
- rijpe lymfoproliferaties van het T cel type: LGL, T-PLL, ATLL,
  Sézary syndroom, perifeer T cel lymfoom.
- non Hodgkin lymfomen: folliculair lymfoom, grootcellig B-cel lymfoom,
  mantelcel lymfoom, Burkitt lymfoom, perifeerT cel lymfoom.
- PNH

Gebruik clonaliteitsbepaling en leukemie geassocieerd fenotype (LAF) voor
onderzoek naar minimale restziekte.
Kennisniveau: 2

Cytogenetica

Cytogenetische begrippen

Kennis van chromosoomstructuur, chromosomen bij normale celdeling,  nomenclatuur. De betekenis van de verschillende standaardtechnieken, metafase-, interfase analyse, banderingstechnieken, fluorescent in situ hybridisatie (FISH). De begrippen structurele en numerieke afwijkingen, complexe afwijkingen.
Mogelijkheden en beperkingen van deze technieken bij diagnose en als methode voor de detectie van minimale restziekte.
Kennisniveau: 1

Cytogenetica en kliniek

Het voorkomen van voor de diagnose, classificatie en prognose belangrijke chromosoom afwijkingen in relatie tot de verschillende maligne ziektebeelden: acute leukemieën (oa. de "recurrent" cytogenetic abnormalities, WHO), MDS, CML, CLL, NHL, multipel myeloom.
Kennisniveau: 2

Moleculaire diagnostiek

Moleculair biologische begrippen

Basisbegrippen van DNA en RNA, genstructuur, genregulatie, genmutaties, transcriptie en translatie. Regulatie van celcyclus en apoptose.
Bouw van de immunoglobuline en T-cel receptorgenen. Biologische betekenis van fysiologische somatische mutaties: herschikking (B en T lymfocyten), hypermutatie en klasse switch (B lymfocyten). Het begrip clonaliteit.
Moleculair biologische standaardtechnieken: Southern blotting, Northern blotting, principes van de verschillende polymerase kettingreakties (PCR, rt-PCR, real time PCR). DNA sequencing, micro-arrays
Mogelijkheden en beperkingen van deze technieken bij diagnose, prognose en voor de detectie van minimale restziekte.
Kennisniveau: 1


Moleculaire biologie en kliniek

Genmutaties bij hemoglobinopathieën, hemochromatose.
Kennisniveau: 1

Het voorkomen van voor de diagnose, classificatie en prognose belangrijke genen die bij translocaties betrokken zijn en mutaties in relatie tot de verschillende maligne ziektebeelden: acute leukemieën (oa. de genfusies behorend bij de "recurrent" cytogenetic abnormalities, WHO), MPS (JAK2 mutatie) en CML (BCR-ABL), mastocytose (C-KIT), B-NHL, T-NHL en CLL (hypermutatie).
Kennisniveau: 2

printen